新型抗抑郁剂引起的性功能障碍(NAISD)日益受到重视，他常使患者增加非依从性，引起抑郁复发。现对此作一综述。

      1 .抑郁症、抗抑郁剂与性功能障碍之间的关系

       性功能障碍常是抑郁的一个内在症状，经抗抑郁剂治疗可能恢复；但另一方面，抗抑郁剂治疗可使部分患者出现性功能障碍。

      2.发病率

  NAISD发病率的评估困难，差异很大:抑郁症未经治疗者有性欲下降者为40%-70，觉醒/勃起障碍者为16-50% ，性高潮延迟缺乏者为15%-22％；已经治疗者则分别占30%-60%，10%-35%和35%-65 %。

3. NAISD的表现与机制

抗抑郁剂可能通过以下5种机制引起性功能障碍：

①     非特异性中枢神经作用，例如：镇静，影响性兴趣和性功能；

②     对中枢神经递质的特异性作用，例如引起多巴胺( DA)降低或5-羟色胺(5-HT)增加；

③     通过神经递质对靶器官的外周作用，例如抗胆碱能药物通过影响外周肾上腺素/胆碱能平衡或a1-肾上腺素能拮抗剂而导致阴茎异常勃起；

④     通过激素起作用，例如由于5- HT升高导致催乳素增加，从而引起性欲增强；

⑤     通过酶起作用，例如抑制硝酸氧化合成酶，该酶能催化阴茎和阴蒂内硝酸氧化物的生成。

 抗抑郁剂的作用机制和对性功能的影响亦不同。目前研究的几种途径如下：

①              抗胆碱途径：抗胆碱能抑制骶索发出的副交感能纤维，使阴茎海绵体中的2级去甲肾上腺素(NE)能纤维脱抑制性兴奋a1-肾上腺体兴奋，小梁平滑肌收缩，从而抑制充血和勃起，引起阳萎；

②              抗a1-肾上腺体途径：阻断a1-肾上腺体，在中枢，会抑制警醒，抑制兴奋；在外周，抑制外周输精管收缩，精液不能被动至尿道球，引起射精抑制和性乐高潮障碍，并通过抑制膀胱颈收缩而引起逆流性射精，激动a1-肾上腺体能抑制阴茎勃起，而阻断该受体则引起阴茎延长痛性勃起；

③              拟5-HT2A/D2受体途径：在DA神经元的突触前膜上，有一种异源性5- HT2A受体，该受体兴奋能抑制DA释放。当抑制黑质一纹状体通路DA释放时，引起锥体外系反应，导致性交能力减退、阴茎延长痛性勃起。当抑制下丘脑－漏斗通路DA释放时，引起催乳素释放增加，从而抑制促性腺激素、性激素分泌，导致性欲减退、阳萎。锥体外系反应和性激素分泌受抑可能抑制射精、性乐高潮。

  SS RIs提高5- HT能，理论上抑制性欲、性唤起较轻，抑制性乐高潮较重。SSRIs所致性功能障碍与剂量有关，也可能与5-H T和DA再摄取机制、催乳素释放的诱发、副交感神经效应、氧化氮合成酶的抑制、过度积累倾向相关，并且可能随亲属的5-HT和DA系统有不同作用类型的群体而变化。

 文拉法辛与SS RIs相似，而丁氨苯丙酮、萘法唑酮、米氮平、噻萘普汀对性功能的影响较少，其中氟伏沙明对射精的不良影响最小。

 曲唑酮引起阴茎延长痛性勃起的发生率约为0.0l % -0.1%，占所有抗抑郁药导致阴茎异常勃起的大部分。氟西汀、帕罗西汀也可导致阴茎异常勃起。曲唑酮、安非拉酮或西酞普兰可导致女性阴蒂异常勃起。阴茎延长痛性勃起的后果是：

①     引起排尿困难、尿储留；

②     l-3 d的阴茎充血、缺氧可引起海绵体纤维化、永久性阳萎；

③     长时间阴茎充血、缺氧可引起阴茎坏疽，而不得不行阴茎切除、再造术。

4.处理：NAIS D的治疗策略有：

l         继续治疗治疗早期出现的不良反应经过一段时间后会消失，因此医生必须首先等待一下，看是否真的必须用干预方法。

l         剂量减少或换药SD似乎与剂量相关，减药后可以改善，或换服比SS RIs更少引起SD的抗抑郁药。由于换药后原药的效能已消失，而新药的效果还未显示，这一段时间十分危险，因此如对药物效果很好往往不主张换药。这种方法对半衰期较短的药物(如舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明)等效果较好，但要注意会引起停药综合征。

l         心理治疗用此类方法治疗抗抑药导致的SD尚需更深入的研究。

l         药物假日即中断药物治疗36 - 72h，但可能会降低依从性，增加精神症状易感性或抗抑郁药中断综合征。舍曲林、帕罗西汀半衰期较短，假日疗法的效果优于氟西汀。有报道治疗30例，在周四停药，周日恢复原剂量，4周后发现，舍曲林、帕罗西汀组性功能有明显改善，而氟西汀组没有变化，抑郁评分无显著变化。

l         换药如果抗抑郁疗效不理想，既往治疗出现过性功能障碍，可考虑选用萘法唑酮( serzone)、米氮扎平、吗氯贝胺、瑞波西汀(e dronax)、安非拉酮或噻萘普汀。

l         加辅助药物加用能缓解性功能障碍的药物，可以保持抗抑郁疗效并降低不良反应，增加依从性。

 常见的使用药物例举如下：       

药物类别	剂量(mg/d)	常见不良反应和使用情况
拟NE/DA能药物
派醋甲酯	5-40	过度兴奋成瘾性
右旋苯丙胺	5-40	过度兴奋成瘾性
匹莫林	18.75-75	严重肝毒性
育亨宾	不推荐应用
丁氨苯丙酮	75-225	痫性发作、惊恐
ropinirole	2-4	不详
金刚胺	200	恶心、头晕、失眠、自杀
阿扑吗啡	未被认可（FDA）
酚妥拉明	未被认可（FDA）
抗5HTz药物
赛庚啶	4-16	镇静、口干、头痛、避免用于孕妇、青光眼、溃疡、哮喘、高血压
萘法唑酮	50-150	疲劳镇静、恶心、头晕、头痛
曲唑酮	不详
米氮平	15-45	镇静
丁螺环酮	15-60	镇静、失眠、胃肠道功能紊乱、头痛
gxanisetxon	1mg/次	头痛等
拟胆碱药
氨甲酞甲胆碱	10mg	性交前1h腹部痉挛、恶心、腹泻、痫性发作、慎用于心血管病、帕金森病、哮喘患者等
新斯的明	7.5-15mg/次	同上
拟环磷酸鸟苷药
前列地尔	尚无应用
精氨酸	不推荐应用
草药类
银杏叶提取剂	120-240	延长出血时间，大剂量致恶心，呕吐
人参	机制不详
局部非血管扩张润滑剂
水剂：KYJelly,Astroglide		对女性性唤起障碍、性交疼痛有效，但油剂会使避孕套、子宫颈帽安全性下降
橄榄油
喜地纳芬（万艾可	50-150mg/次乳膏剂	头痛、皮肤潮红、消化不良、鼻充血、尿路感染、视力异常、腹泻、头晕

 
* 机械装置真空装置+弹性环、手术移植假体、阴道真空装置。是否可用于NAIS D需进一步研究。

* 阴茎延长痛性勃起的处理阴茎延长痛性勃起的后果严重，必须迅速处理：①教育：需告诉患者，若阴茎勃起超过4h，应立即去看泌尿科；若出现阴茎延长痛性勃起，需泌尿科急诊。若在4-6 h内完成治疗，则减少阳屡发生率。②药物治疗：因为抗胆碱能能抑制阴茎充血，故抗胆碱/抗组织胺药苯海拉明能治疗阴茎延长痛性勃起；因为激动R2肾上腺素受体能引起阴茎充血，故R受体拮抗剂普蔡洛尔能治疗阴茎延长痛性勃起。通常需立即判断并给予阴茎腔内注射α1-肾上腺素能激动剂，如：苯福林、亚甲蓝或行阴部内动脉栓塞。

* 反流性射精的处理抗a1受体、拟胆碱受体能抑制膀胱颈关闭，故用拟去甲肾上腺素药丙咪嗦、抗胆碱药嗅苯砒啶能关闭膀胱颈，治疗反流性射精。

   5.临床考虑

 医生往往低估NAIS D的发病率。所以在使用抗抑郁剂时，常规系统地询问性功能状况是必要的。询问前的必要解释和委婉引导可以增强患者配合。也可采用结构式调查表帮助采集病史，常用的有Arizona性生活量表，性功能变化量表等。SS RIs对性功能有有利影响，如：SSRIs一个常见不良反应延迟射精，对于早泄有一定作用，帕罗西汀、舍曲林、氟西汀都对早泄有效。

      首先，选择副作用较少的抗抑郁剂，包括性功能副作用。一些资料表明，新型抗抑郁剂，如萘法唑酮、安非他酮、米氮平对性功能影响较少，而治疗作用与传统的抗抑郁剂类似。其

他方面包括：

(1)    减少抗抑郁剂至最小剂量；

(2)    等待耐受性的产生；

(3)    换另一种抗抑郁剂；

(4)    使用“药物假期；

(5)    使用拮抗剂。

        抗抑郁剂引起性功能障碍的一般处理：在开始治疗时，选择副作用较小的药物；等待耐受性的产生；减少到最小有效剂量；使用拮抗药；换为其他抗抑郁剂；考虑“药物假期’，的使用。

 无论是采取何种策略，应该适合于病人的具体情况。重要的是要考虑其他因素，包括目前治疗的效果，其他副作用，合并疾病，副反应的严重度和依从性问题。

l         减少抗抑郁剂剂量抗抑郁剂的性功能副反应似乎是与剂量相关。缓慢减少剂量可能对有些病人有益，因为他们已达到充分的疗效，这种剂量并不妨碍疗效。观察抑郁症病人的临床很重要，特别是当疗效呈剂量依赖时。观察抗抑郁剂中断的任何症状也很重要，因为这可能是疾病的复发或出现新的副反应。

l         等待耐受性的产生很少有资料表明抗抑郁剂引起的性功能障碍维持多久，但是，有些病人报道性功能副反应随时间推移而得到改善。临床经验表明，开始治疗时，性功能障碍副反应不严重。延迟性高潮易产生耐受，而性欲下降或唤起障碍则不易产生耐受。该方法可以使用，或与其他方法(如减低剂量等)合用。

l         换药数个研究表明，换用较少引起性功能障碍的抗抑郁剂，对某些病人有用。服S S RIs时引起性功能障碍副作用，换蔡法哩酮、安非他酮、米氮平时，性功能障碍得到改善，如病人对开始的治疗疗效不好，换药是首选方案。

l         药物假期当SSRIs与性功能障碍有关时，Rothschild证明，停用舍曲林、帕罗西汀48小时，可有效地改善性欲、性高潮障碍、性满意度。4周药物假期后超过50%的病人得到改善，而氟西汀(半衰期较长)没有这种情况发生。药物假期也许对半衰期较短的药物有用。对某些病人，临床医生可能选择降低剂量，而不是突然中断治疗。需告知病人，中断治疗可能出现的症状，以强化依从治疗的重要性，避免病人漏药次数过多而复发。对那些已知有不依从抗抑郁剂治疗的病人，不推荐使用这种方法。

l         拮抗药物越来越多的文献报道，使用拮抗药物治疗性功能障碍的副作用，但多为个案报道，很少有对照研究。当考虑使用这种方法时，医生要综合考虑多种相关因素，包括抗抑郁剂是否有效，药物交互作用的后果，可能的新的副作用，附加的费用。临床经验表明，绝大多数拮抗剂多长时间起效尚不得而知。而万艾可例外，它可按“需要”使用，疗效肯定。

丁螺环酮是一种抗焦虑剂，可逆转S S RIs引起的性功能障碍副作用。在一安慰剂控制的研究中，评定丁螺环酮合并SSRIs治疗对单一SSRIS难治的病人的疗效，40%的病人报道至少有一种性功能障碍。4周的治疗中，多达59%的服用丁螺环酮的病人报道有性功能的改善，而安慰剂组只有30%，这种改善在女性中更突出，与抗抑郁剂疗效无关。

 安非他酮是一种抗抑郁剂，似乎无5-羟色胺能活性，有去甲肾上腺素、多巴胺增强功能，数个个案报道和一个开放研究提示，它改善SSRIS和文拉法新相关的性功能障碍。安非他酮作为拮抗药物使用时需小心评定可能的药物相互作用，包括抽搐发作，特别是它和细胞色素P4503 A4和P4502 D6同功酶的抗抑郁剂(如氟西汀、帕罗西汀)合用时，后者在理论上可增加安非他酮的水平。

 万艾可是磷酸二酯酶的抑制剂，增加一氧化氮效应，导致平滑肌舒张，增加外生殖器的血流，改善勃起功能，仅被批准于治疗勃起功能障碍(ED)。但是，它可逆转抗抑郁剂所致的男女性功能障碍，改善性欲唤起问题和性高潮延迟。应避免与硝酸类药物合用。

银杏叶是一种草药提取物，可增加血流，个案报道提示，它可治疗SSRIs相关的性功能障碍，包括性欲唤起和性高潮问题。有效剂量范围为60 - 240 mg/d，平均剂量为209 mg/d，常见副作用有胃肠道功能紊乱、气涨、头痛，它可影响血凝时间，银杏叶减少抗抑郁剂有关的性功能障碍，可能是继发于病人生殖器的外周血流增加，可能类似于万艾可。

 育亨宾是一种α2拮抗剂，已被批准用于治疗男性ED。据报道可改善TCAs和SSRIs相关的性欲、唤起、性高潮障碍。育亨宾剂量为5.4 mg，在性活动前1-2小时服用，或

5 .4 mg/日。机制为继发于NE活动的增加，常见副作用有焦虑激越、惊恐发作。因此对易惊恐发作、焦虑、残留抑郁/焦虑症状的病人，应避免使用。

 金刚烷胺是一种多巴胺( DA)能药物，用于治疗运动障碍，据报道可逆转SS RIs相关的性功能副作用，在性活动前至少2天服用100-400 mg/ d，或按时100 mg t.i.d.规律服用。机理可能为继发于DA效应增加。

6对症处理

①     性欲减退可选用：（1）拟NE和(或)DA药物，如哌甲酯(methylphenidate) 5-40 mg/d，安非他酮( a mfebuta move) 75-150 mg/d或金刚烷胺( a mantadine)100-400 mg/d；（2）拟胆碱药，有报道在性交前30 min口服新斯的明7.5- 15mg，能增强性欲；（3）曲唑酮，已报告能增加性欲。

②     勃起不能：可在性交前1 h选用新斯的明7 .5-15 mg，金刚烷胺200 mg，西地那非50 - 100mg或育亨宾5 .4 mg，或者常规选服银杏叶提取物(Ginkgo biloba extract) 180-240 mg/d、安非他酮75-150 mg/d、溴隐亭(bro mocriptine)5 mg/d。

③     阴茎异常勃起：可选用(1)抗胆碱药如苯海拉明或苯扎托品(benzatropine) ；(2)β受体阻断剂如普萘洛尔(propranolol) ；(3)其他尚有冰袋、灌肠、麻醉及手术治疗；( 4)如阴茎已坏疽，应切除阴茎并手术再造。

④     射精延迟和快感缺失：可选用(1)抗5- HT2药如赛庚啶4-16 mg/d或米氮平15-45 mg/d；(2)拟5-HT1A药如丁螺环酮15-30 mg/d；(3)抗5- H T3药如格拉司琼(granisetron) 1 mg临时服用；(4)拟NE和(或)DA药如呱甲酷5-40 mg/d或金刚烷胺100 - 400 mg/d；( 5)拟胆碱药如新斯的明7 .5-15 mg性交前1 h服用。

⑤     早泄可选用(1) SSRIs能延迟射精，该效应由强到弱依次为帕罗西汀(20 mg) ，氟西汀(20mg)、舍曲林(50 mg)和氟伏沙明(100 mg)，该效应恰好用以治疗早泄，临床上已证实舍曲林50 mg/d能治疗早泄，帕罗西汀(20 mg/d)和氟西汀( 20 mg/d)可能会更有效；( 2)氯米帕明( clomipra mine) 25-50 mg/d对照研究已证明能治疗早泄；(3)氯硝西伴( c1onazepam)也被用于早泄治疗。

   7.小结

  抑郁症患者的性功能障碍常见，抗抑郁剂能损害性活动的几乎所有方面的变化:欲望、唤起、性高潮、射精。在抗抑郁治疗中，性功能和满意度是重要的问题，性问题常是疾病(如重性抑郁、焦虑障碍)的症状，或是某些抗抑郁剂的副反应。理想治疗的目标是，症状的完全消失、副反应尽可能要小，包括保持良好的性功能和满意度。性功能障碍可能会导致严重的后果，如恢复不良，生活质量差，不依从治疗，疾病复发。临床医生应在开始和治疗过程中评定病人的性功能，以便采取最佳策略处理性功能障碍，以避免病人生活质量的恶化和中断必要的治疗。