马大夫的专栏

                   中西药结合治疗耐药性结核性肺空洞的研究
                     四川省达州中医学校  马玉良副主任医师
                     电话：0818-2682656  邮编：635000
    自1986年以来，笔者开展了用中西药结合治疗化疗无效，且手术不宜的结核性肺空洞的研究，疗效甚为理想，现报告如下。
  　　     一、研究对象
    选择结核性肺空洞患者为治疗研究对象，至今诊治48例。其中浸润型肺结核在化疗过程中，病灶融合扩大成特大空洞，内径超过3cm，症状加重，出血增加，手术条件不理想者7例；在化疗过程中形成厚壁空洞，且继续治疗两年以上无明显改善，患者不愿接受手术或无经济条件接受手术者22例；有以上情况并伴肝肾损害或乙型肝炎大三阳，继续化疗难以施行者5例；双肺均有多个小空洞，并伴有胸膜炎，胸腔积液，或肺气肿、肺不张、支扩、长期咯血者14例。 48例中，男性25例，女性23例；18-30岁14例；30-50岁15例；50-70岁19例。痰菌阳性19例，阴性29例。
 　　      二、治疗方案设计
     设计治疗方案的主要原则是：选用可能还有效的化学抗痨药物和研究证明有抗结核作用的中药抑杀结核杆菌，用中药促进细胞免疫，软坚散结，活血化瘀，促进病变组织吸收和新生组织生长，从而逐步瓦解纤维包裹组织，暴露结核菌体，使抗结核药物和杀菌细胞及溶菌物质与之接触，以发挥最佳疗效。在确定化疗药物的选择时，详细询问过去的用药情况，在异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺，乙胺丁醇、乙硫异烟胺、氧氟沙星、环丙沙星中选择可能有效的药物，组成三联、四联或五联化疗方案，每日一次顿服。在确定中药方案时，则分别不同情况对症用药。如出血则加强止血；薄壁空洞则配合促进病理产物吸收的药物；厚壁空洞则配合促进纤维组织吸收的药物；免疫功能低下者，则配合促进细胞免疫功能的药物；有肝肾损坏者，则避免使用导致损害加重的化学抗痨药物，同时加重中药保肝护肾的力量。各种情况，均使用促进新生组织生长的药物。按月门诊随访，痰菌阳性者每个月做一次痰涂。各种情况均三个月做一次X胸片或CT检查，并保留资料进行对比分析。
 　　        三、治疗结果
     48例中，除两例反复咯血，止血效果不佳，外出医治外，其余全部治愈，疗程最短6个月，最长15个月。46例治愈患者中，病灶全部吸收，康复如初19例，留有轻度纤维灶9例，硬结钙化灶18例，效果十分理想。全部追访两年，无一例复发，其中病灶进一步吸收消散6例，稳定21例。影像学资料显示无一例有明显干酪变性灶迹像。19例痰菌阳性病例中，痰菌3个月阳转13例，6个月阴转6例。
   　        四、讨论
     化疗无效的结核性肺空洞，如心肺功能许可应及时采用手术治疗。但若心肺功能不许可，患者拒绝接受手术，或经济条件较差、很差、极差而不能支付高昂的手术治疗费，又当如何处理呢?众所周知，空洞既使患者肺内病变发展，又对他人构成传染威胁，还为结核杆菌提供营养生息的环境：千百年来，结核菌就是在空洞的养育下，与人类共存至今的。由此可见，人类同结核病的战争，看起来是与结核杆菌的战争，其实是与结核性空洞的战争。（参见《希氏内科学》结核病篇）
 现有化疗方法以抑杀结核菌为目的，但对病灶的影响并无实际意义。而中药对杀抑结核菌的作用虽不如化学抗痨药物但能有效地调节免疫，促进病变组织地吸收消散，促进新生组织的生长。如配合得当，则二者相得益彰，虽不宜于大面积控制流行，但对本文所述的一些单凭化疗难以取效，且手术不宜的结核性空洞，都不失为可以考虑的方法。用于临床有如下优点：①与复治病例的常规疗程24―36个月相比，疗程明显缩短；②病灶普遍吸收较好，远期疗效理想；③用本法替代手术，费用较低，不毁形改形，易于被患者接受。
      此外，笔者尚有如下体会：①中西医结合因人因病制宜，医者对患者认真负责，一管到底，定期复诊，严格督导，适时随访，从而建立良好互信的医患关系，是取得良好疗效的重要因素。②全部患者经济条件较好，能承受必须费用，证明贫穷是根治结核的大敌。③两例流失的患者，都因出血难以控制所致，提示制止出血在空洞型结核的复治中，具有不可忽视的意义。④本文报道病例，均因条件所限未作药敏试验，选择化疗药物主要根据各药的使用时间的长短及有无不能耐受的毒附反应而定，带有一定的盲目性，即是否真正耐药不能肯定。推想产生疗效的基础：一是在中药促进病灶吸收和新生组织生长的同时，抗痨药物逐渐进入病灶核心部位与菌体接触；二是提高了机体免疫力增强了免疫抑菌和(或)杀菌力；三是与同时兼顾合并症的治疗，使患者明显感受到治疗效果以增强治疗信心有关。
      为此，笔者认为结防战线应加强治愈空洞的研究，把现代医学与传统医学的优秀成果结合起来，开劈一个崭新的第二战场，为使人类最终消灭结核病而奋斗。