爱肾爱身

糖尿病症状与并发症调查表

烦渴多饮（  ）饮不解渴（  ）渴不欲饮（  ）随饮小便（  ）口渴饮冷（  ）

口干少津（  ）口干咽燥（  ）口有秽气（  ）口苦（  ）

目赤（  ）视力减退（   ）   视物模糊（  ）视物变形（  ）两目干涩（   ）

多食易饥（  ）不自知饥（  ）食入呕吐（  ）

形体消瘦（  ）丰腴（  ）形神困倦乏力（  ）腰膝酸软（  ）

舌淡红（  ）舌边尖红（  ）舌边有紫斑上照紫气（   ）

舌苔薄黄（  ）苔剥裂（  ）苔薄净（  ）舌光如镜（  ）舌胖嫩边有齿痕（  ）

脉濡滑（  ）濡细（  ）弦濡（  ）

注意力不易集中，记忆力差（  ）

烦闷易怒（  ）虚烦不寐（   ）寐有寝汗（  ）自汗（  ）夜寐早醒（  ）

眩晕（  ）耳鸣（  ）头痛（  ）心悸发作，烘热面赤（  ）

胸膺窒闷动则气促（  ）

形寒肢冷（  ）四末欠温（  ）皮温增高（  ）

动后肢端皮肤苍白（  ）还肢冷痛，得热缓解（  ）手足指趾麻木（ ）

肌肤烦痒（  ）肌肤痛如针刺（  ）湿热痛觉障碍（  ）

腓肠肌触痛（  ）肌肉瘦瘪无力，自觉无力（  ）

足跗浮肿（  ）足趾痛不可忍，昼轻夜剧（  ）双足灼热疼痛，喜冷恶热（  ）

小溲频多，入夜尤甚（  ）小溲黄混（  ）小便热赤（  ）小便浊如脂膏（  ）

尿意窘迫，欲解不能（  ）

大便溏薄（  ）密结（  ）大便多解（  ）

男子阳痿遗泄（   ）女子崩漏带下（   ）

并发症状况：心脏（  ）肾脏（   ）脑（  ）外周血管（     ）胃肠（  ）眼（   ）肌肤（   ）其他（   ）