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痤疮的现代医学治疗研究与现状
2007-03-18 18:14:36
痤疮的现代医学治疗研究与现状
不应将雌激素或抗雄激素疗法作为痤疮治疗的常规疗法。痤疮治疗的关键是有针对性地选择药物，并在临床治疗过程中要有维持治疗的概念。
痤疮是一种皮肤科的常见病，其病程为慢性过程，容易复发。现在认为本病是多种因素综合作用所致的毛囊皮脂腺疾病，其中包括皮脂分泌过多、毛囊口过度角化、痤疮丙酸杆菌增殖、过度的免疫反应等。此外，它还与遗传及心理因素有关。毛囊皮脂腺的阻塞是导致痤疮的初始因素。不正常脱屑与丝状物和脂质小滴混合堆积，形成微粉刺。毛囊内继而充满脂质、细菌和角质碎屑，呈现出肉眼可见的白头粉刺或黑头粉刺。若痤疮丙酸杆菌增殖并产生炎性介质，进而发展为炎性丘疹、脓疱、结节及肉芽肿性损害。
痤疮的严重程度分级如下：
轻(1级)：粉刺为主要的皮损，可有少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个。
中(2级)：有粉刺，伴有中等量的丘疹和脓疱，总病灶数在31-50之间。
中(3级)：有粉刺，伴有大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性损害，分布广泛，总病灶数在51-100之间，有少数结节。
重(4级)：除上述皮疹外，又伴有结节与囊肿，多数有疼痛并形成囊肿，结节囊肿在3个以上。
一、治疗现状
据国外研究，在12-24岁的青少年中，痤疮发病率高达85%。痤疮不仅是一种躯体疾病，其在社交、心理、情绪等方面对患者的影响，不亚于严重的哮喘、癫痫、糖尿病、腰腿痛、关节炎等疾病。痤疮患者也容易情绪低落，易于焦虑和愤怒。因此，痤疮是一种不容忽视的心身疾病，可能会严重影响患者的学习、工作、运动、人际关系和社会生活，使患者的生活质量下降。目前，国内正在进行痤疮患者心理社会方面的研究。
选择治疗痤疮的方案就要针对上述致病环节：
(一)外用维A酸：
维A酸能针对痤疮发病的多环节发挥作用，抗角化，促进正常脱屑，不仅可清除成熟粉刺，而且能抑制微粉刺，预防复发，维持痤疮缓解状态；有中度抗炎作用，能治疗炎性皮损；提高其它合用抗痤疮药物的穿透力。外用维A酸(三代)是痤疮的一线治疗药物，是轻、中度粉刺性痤疮和炎症性痤疮的首选治疗药物。在皮损有效控制后，要坚持维持治疗，预防复发。
口服维A酸，如异维A酸，主要适用于重度痤疮，如聚合性痤疮、结节性囊肿性痤疮、瘢痕性痤疮等。推荐剂量为0.1mg/kg?d，持续4-6个月。注意致畸、血脂、肝功能和皮肤粘膜干燥等不良反应。停药后需外用维A酸维持治疗，以防复发。
(二)抗微生物治疗：
主要通过抗菌、抗炎和免疫调节来实现其治疗作用。用于治疗痤疮的外用抗生素主要有过氧苯甲酰、红霉素、克林霉素、四环素。应与维A酸类药物合用，不应单独使用，不应与口服抗生素合用。皮损改善后应停药，或2-3个月后无效也应换用其它抗生素，以防耐药。其中过氧苯甲酰可快速杀灭痤疮丙酸杆菌，且无抗菌耐药性。主要用于轻、中度痤疮的治疗。但应从低浓度开始使用。口服抗微生物治疗主要用于中、重度炎症性痤疮，常用四环素、红霉素、米诺环素，也可使用磺胺类或多西环素。
(三)联合治疗：
可针对痤疮发病的不同环节，因此起效更快，疗效更强，适用于粉刺性痤疮和炎症性痤疮。轻中度患者一般为外用维A酸与外用克林霉素或过氧苯甲酰等抗生素药物联合应用；中重度患者为外用维A酸与口服抗生素联合应用。
(四)其它：
目前认为雄激素在痤疮发病中起重要的辅助作用，并可使病情加重，但它并不是根本原因。由于应用雌激素或抗雄激素疗法的副作用较多，所以，不应将其作为痤疮治疗的常规疗法。雌激素和抗雄激素类药：对雄激素水平过高的女性痤疮患者效果好。如达因-35等。另外，小剂量的糖皮质激素，如泼尼松5mg/d，可抑制肾上腺皮质功能亢进造成的雄激素过高产生的痤疮。糖皮质激素短期口服用于聚合性痤疮或暴发性痤疮。
(五)光疗联合应用：
蓝-红光照射可通过光动力学破坏痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应而对痤疮有较好的疗效且可避免UV的潜在放射性危害。痤疮丙酸杆菌可产生内源性卟啉，其主要成分是粪卟啉Ⅲ，粪卟啉Ⅲ主要吸收415nm波长的可见光，从而在蓝色可见光照射后可产生光动力学反应。在体外，用蓝色可见光照射痤疮丙酸杆菌显示其内源性细菌卟啉的光激发、单线态氧(singlet oxygen)产生及细菌被破坏。理论上蓝色光是对痤疮丙酸杆菌内源性卟啉的主要光活化波长，但蓝色光透皮深度很浅；红色光对光活化卟啉效果较差，但透皮深度较深，且通过影响肥大细胞释放细胞因子而具有抗炎活性。
最近的一项单盲对照研究比较混合应用蓝色光(415nm)及红色光(660nm)与单纯应用蓝色光对轻到中度痤疮的疗效，并以冷白光及5%过氧化苯甲酰作为阴性及阳性对照。结果治疗组均有效，但联合应用蓝-红光疗效优于单纯应用蓝光。副作用轻微。机制可能是抗菌及抗炎两者的综合，除光动力学损害痤疮丙酸杆菌外，该治疗可能直接减轻了炎症反应。
痤疮治疗的药物和方法很多，关键是有针对性地选择药物，并在临床治疗过程中要有维持治疗的概念，控制临床复发率。加强对患者的健康教育和生活指导也是非常重要的，痤疮患者的心理及情绪变化、饮食、睡眠、化妆品的使用、职业、环境等多种因素，都会影响痤疮发病的病理过程，故常会影响痤疮的病情、病程和对治疗的反应。因此，除药物治疗外，对患者的有关健康教育也是痤疮治疗的一部分。
二、治疗展望
从实验到临床
(一)细胞因子的致粉刺作用：
ⅠL-1α是由淋巴细胞和角质形成细胞(KC)受到不同刺激后产生的一种炎症因子。研究者们已在体外用人的毛囊皮脂腺片段建立模型研究毛囊的过度角化(粉刺形成的关键部分)。Ｇａｙ等发现给毛囊片段中增加ⅠL-1α引起与粉刺中所见相类似的过度角化。ⅠL-1α诱导的过度角化可被ⅠL-1受体拮抗剂所阻断。认为皮脂分泌率的改变或相应的成分改变可刺激并促进ⅠL-1α自基底KC释放，从而刺激粉刺形成。从治疗的观点来说，阻断细胞因子如ⅠL-1的释放或阻断其在皮脂腺囊上的作用的制剂将对治疗痤疮有效。
(二)毛囊皮脂腺单位中的雄激素代谢：
1.毛囊漏斗下部的5α-还原酶活性：5α-还原酶为睾酮向二氢睾酮(DTH)的转化所必需的，而DTH调节皮脂的分泌量。将自无痤疮的人中分离的完整毛囊漏斗下部均质化，测定5α-还原酶活性，5α-还原酶的Ⅰ型同工酶在均质化的毛囊漏斗下部有活性，且在毛囊漏斗下部的KC中活性高于自毛囊之间的表皮培养的KC。提示毛囊漏斗下部KC较表皮KC有较高的产生雄激素的能力。是否局部产生的雄激素影响毛囊角化尚待研究。
2.皮脂腺中5α-还原酶活性：痤疮好发部位皮肤的皮脂腺中5α-还原酶活性较非痤疮好发部位高5-10倍，主要为Ⅰ型5α-还原酶，表明5α-还原酶的Ⅰ型同工酶在人类皮肤中占优势，并且其活性集中于皮脂腺，尤其是在痤疮好发部位(如面部)的皮肤中，而且，痤疮好发部位的皮脂腺具有局部产生雄激素的内在潜能，这种增高的产生雄激素的能力可能在痤疮的发生中起作用。临床研究证明Ⅰ型5α-还原酶抑制剂可降低血清DTH。如果皮脂的产生主要由DTH介导，5α-还原酶抑制剂可能将在痤疮的治疗中有益。
痤疮是一种皮肤科的常见病，其病程为慢性过程，容易复发。现在认为本病是多种因素综合作用所致的毛囊皮脂腺疾病，其中包括皮脂分泌过多、毛囊口过度角化、痤疮丙酸杆菌增殖、过度的免疫反应等。此外，它还与遗传及心理因素有关。毛囊皮脂腺的阻塞是导致痤疮的初始因素。不正常脱屑与丝状物和脂质小滴混合堆积，形成微粉刺。毛囊内继而充满脂质、细菌和角质碎屑，呈现出肉眼可见的白头粉刺或黑头粉刺。若痤疮丙酸杆菌增殖并产生炎性介质，进而发展为炎性丘疹、脓疱、结节及肉芽肿性损害。
痤疮的严重程度分级如下：
轻(1级)：粉刺为主要的皮损，可有少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个。
中(2级)：有粉刺，伴有中等量的丘疹和脓疱，总病灶数在31-50之间。
中(3级)：有粉刺，伴有大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性损害，分布广泛，总病灶数在51-100之间，有少数结节。
重(4级)：除上述皮疹外，又伴有结节与囊肿，多数有疼痛并形成囊肿，结节囊肿在3个以上。
一、治疗现状
据国外研究，在12-24岁的青少年中，痤疮发病率高达85%。痤疮不仅是一种躯体疾病，其在社交、心理、情绪等方面对患者的影响，不亚于严重的哮喘、癫痫、糖尿病、腰腿痛、关节炎等疾病。痤疮患者也容易情绪低落，易于焦虑和愤怒。因此，痤疮是一种不容忽视的心身疾病，可能会严重影响患者的学习、工作、运动、人际关系和社会生活，使患者的生活质量下降。目前，国内正在进行痤疮患者心理社会方面的研究。
选择治疗痤疮的方案就要针对上述致病环节：
(一)外用维A酸：
维A酸能针对痤疮发病的多环节发挥作用，抗角化，促进正常脱屑，不仅可清除成熟粉刺，而且能抑制微粉刺，预防复发，维持痤疮缓解状态；有中度抗炎作用，能治疗炎性皮损；提高其它合用抗痤疮药物的穿透力。外用维A酸(三代)是痤疮的一线治疗药物，是轻、中度粉刺性痤疮和炎症性痤疮的首选治疗药物。在皮损有效控制后，要坚持维持治疗，预防复发。
口服维A酸，如异维A酸，主要适用于重度痤疮，如聚合性痤疮、结节性囊肿性痤疮、瘢痕性痤疮等。推荐剂量为0.1mg/kg?d，持续4-6个月。注意致畸、血脂、肝功能和皮肤粘膜干燥等不良反应。停药后需外用维A酸维持治疗，以防复发。
(二)抗微生物治疗：
主要通过抗菌、抗炎和免疫调节来实现其治疗作用。用于治疗痤疮的外用抗生素主要有过氧苯甲酰、红霉素、克林霉素、四环素。应与维A酸类药物合用，不应单独使用，不应与口服抗生素合用。皮损改善后应停药，或2-3个月后无效也应换用其它抗生素，以防耐药。其中过氧苯甲酰可快速杀灭痤疮丙酸杆菌，且无抗菌耐药性。主要用于轻、中度痤疮的治疗。但应从低浓度开始使用。口服抗微生物治疗主要用于中、重度炎症性痤疮，常用四环素、红霉素、米诺环素，也可使用磺胺类或多西环素。
(三)联合治疗：
可针对痤疮发病的不同环节，因此起效更快，疗效更强，适用于粉刺性痤疮和炎症性痤疮。轻中度患者一般为外用维A酸与外用克林霉素或过氧苯甲酰等抗生素药物联合应用；中重度患者为外用维A酸与口服抗生素联合应用。
(四)其它：
目前认为雄激素在痤疮发病中起重要的辅助作用，并可使病情加重，但它并不是根本原因。由于应用雌激素或抗雄激素疗法的副作用较多，所以，不应将其作为痤疮治疗的常规疗法。雌激素和抗雄激素类药：对雄激素水平过高的女性痤疮患者效果好。如达因-35等。另外，小剂量的糖皮质激素，如泼尼松5mg/d，可抑制肾上腺皮质功能亢进造成的雄激素过高产生的痤疮。糖皮质激素短期口服用于聚合性痤疮或暴发性痤疮。
(五)光疗联合应用：
蓝-红光照射可通过光动力学破坏痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应而对痤疮有较好的疗效且可避免UV的潜在放射性危害。痤疮丙酸杆菌可产生内源性卟啉，其主要成分是粪卟啉Ⅲ，粪卟啉Ⅲ主要吸收415nm波长的可见光，从而在蓝色可见光照射后可产生光动力学反应。在体外，用蓝色可见光照射痤疮丙酸杆菌显示其内源性细菌卟啉的光激发、单线态氧(singlet oxygen)产生及细菌被破坏。理论上蓝色光是对痤疮丙酸杆菌内源性卟啉的主要光活化波长，但蓝色光透皮深度很浅；红色光对光活化卟啉效果较差，但透皮深度较深，且通过影响肥大细胞释放细胞因子而具有抗炎活性。
最近的一项单盲对照研究比较混合应用蓝色光(415nm)及红色光(660nm)与单纯应用蓝色光对轻到中度痤疮的疗效，并以冷白光及5%过氧化苯甲酰作为阴性及阳性对照。结果治疗组均有效，但联合应用蓝-红光疗效优于单纯应用蓝光。副作用轻微。机制可能是抗菌及抗炎两者的综合，除光动力学损害痤疮丙酸杆菌外，该治疗可能直接减轻了炎症反应。
痤疮治疗的药物和方法很多，关键是有针对性地选择药物，并在临床治疗过程中要有维持治疗的概念，控制临床复发率。加强对患者的健康教育和生活指导也是非常重要的，痤疮患者的心理及情绪变化、饮食、睡眠、化妆品的使用、职业、环境等多种因素，都会影响痤疮发病的病理过程，故常会影响痤疮的病情、病程和对治疗的反应。因此，除药物治疗外，对患者的有关健康教育也是痤疮治疗的一部分。
二、治疗展望
从实验到临床
(一)细胞因子的致粉刺作用：
ⅠL-1α是由淋巴细胞和角质形成细胞(KC)受到不同刺激后产生的一种炎症因子。研究者们已在体外用人的毛囊皮脂腺片段建立模型研究毛囊的过度角化(粉刺形成的关键部分)。Ｇａｙ等发现给毛囊片段中增加ⅠL-1α引起与粉刺中所见相类似的过度角化。ⅠL-1α诱导的过度角化可被ⅠL-1受体拮抗剂所阻断。认为皮脂分泌率的改变或相应的成分改变可刺激并促进ⅠL-1α自基底KC释放，从而刺激粉刺形成。从治疗的观点来说，阻断细胞因子如ⅠL-1的释放或阻断其在皮脂腺囊上的作用的制剂将对治疗痤疮有效。
(二)毛囊皮脂腺单位中的雄激素代谢：
1.毛囊漏斗下部的5α-还原酶活性：5α-还原酶为睾酮向二氢睾酮(DTH)的转化所必需的，而DTH调节皮脂的分泌量。将自无痤疮的人中分离的完整毛囊漏斗下部均质化，测定5α-还原酶活性，5α-还原酶的Ⅰ型同工酶在均质化的毛囊漏斗下部有活性，且在毛囊漏斗下部的KC中活性高于自毛囊之间的表皮培养的KC。提示毛囊漏斗下部KC较表皮KC有较高的产生雄激素的能力。是否局部产生的雄激素影响毛囊角化尚待研究。
2.皮脂腺中5α-还原酶活性：痤疮好发部位皮肤的皮脂腺中5α-还原酶活性较非痤疮好发部位高5-10倍，主要为Ⅰ型5α-还原酶，表明5α-还原酶的Ⅰ型同工酶在人类皮肤中占优势，并且其活性集中于皮脂腺，尤其是在痤疮好发部位(如面部)的皮肤中，而且，痤疮好发部位的皮脂腺具有局部产生雄激素的内在潜能，这种增高的产生雄激素的能力可能在痤疮的发生中起作用。临床研究证明Ⅰ型5α-还原酶抑制剂可降低血清DTH。如果皮脂的产生主要由DTH介导，5α-还原酶抑制剂可能将在痤疮的治疗中有益。
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